منو
اختلال هراس خاص (Specific Phobia) در DSM-5 | علائم، ملاک‌ها و تشخیص
تذکر بسیار مهم:
مطالب ارائه‌شده در این صفحه صرفاً با اهداف آموزشی و آگاهی‌رسانی بر اساس شواهد علمی و معیارهای بالینی تدوین شده‌اند و هیچ‌گونه نسخه‌نویسی دارویی یا توصیهٔ درمانی رسمی محسوب نمی‌شوند. تشخیص و درمان اختلال هراس خاص باید تنها توسط روان‌پزشک یا روان‌شناس بالینی مجاز صورت گیرد. اقدام به خوددرمانی یا تغییر دوز دارویی می‌تواند پیامدهای جدی برای سلامت روانی و جسمی شما به همراه داشته باشد. پیش از هر تصمیم درمانی، حتماً با یک متخصص حوزهٔ سلامت روان مشورت نمایید.
اختلال هراس خاص عبارت است از ترس مداوم و شدید نسبت به یک شیء یا موقعیت مشخص (مانند ارتفاع، حیوانات، تزریق، پرواز) که در مواجهه با آن، فرد اضطراب یا وحشت شدیدی تجربه می‌کند. برای تشخیص DSM-5، این هراس باید حداقل شش ماه دوام داشته و موجب اجتناب بی‌مورد از شیء یا موقعیت شود. شیوع مادام‌العمر حدود ۷–۹٪ جمعیت گزارش می‌شود و در زنان کمی بیشتر از مردان دیده می‌شود. عوامل ژنتیکی، تجربیات یادگیری (مشاهده یا تجربه مستقیم حادثه هراس‌آور)، و حساسیت ذهنی به ترس در پاتوژنز نقش دارند. ارزیابی با مصاحبهٔ ساختاریافته (SCID-5، MINI) و پرسش‌نامه‌هایی مانند FSQ (Fear Survey Questionnaire) انجام می‌شود. درمان اثربخش شامل مواجهه درمانی (Exposure Therapy) به‌صورت تدریجی یا سیلابس‌محور در چارچوب CBT و در موارد ضرورت داروهای مانند SSRIs یا بنزودیازپین‌ها می‌باشد. تکنیک‌های آرام‌سازی و آموزش مهارت‌های خودتنظیمی نیز در کاهش اضطراب مؤثر هستند.
اختلال هراس خاص (Specific Phobia) عبارت است از ترس مداوم و شدید نسبت به یک شیء یا موقعیت مشخص که در مواجهه با آن یا حتی با فکرکردن دربارهٔ آن، فرد اضطراب یا وحشت شدیدی را تجربه می‌کند. این هراس باعث اجتناب مداوم از آن شیء یا موقعیت شده و به شکل غیرمنطقی و نامتناسب با خطر واقعی آن همراه است.
هراس حیوانات (Animal Type): ترس از حیوانات خاص مانند سگ، عنکبوت، پرندگان.
هراس محیط طبیعی (Natural Environment Type): ترس از ارتفاع، آب عمیق، طوفان یا رعدوبرق.
هراس خون–تزریق–آسیب (Blood–Injection–Injury Type): ترس از خون، تزریق، زخم، آسیب جسمی.
هراس موقعیتی (Situational Type): ترس از پرواز، آسانسور، تونل، اتوبوس یا قطار.
هراس سایر (Other Type): هرگونه هراس دیگری که در دسته‌های فوق قرار نمی‌گیرد (مثل صدای بلند یا خفگی).
DSM-5: Specific Phobia
ICD-11: Specific Phobia (کد 6B03)
در DSM-5، اختلال هراس خاص در فصل «اختلالات اضطرابی» قرار دارد و به‌صورت مستقل از سایر اختلالات اضطرابی طبقه‌بندی می‌شود.
شناخت شیوع و الگوهای بروز اختلال هراس خاص برای برنامه‌ریزی‌های بهداشت عمومی اهمیت دارد.
شیوع مادام‌العمر (Lifetime Prevalence):
حدود ۷–۹٪ جمعیت عمومی (Kessler و همکاران، ۲۰۰۵).
شیوع یک‌ساله (12-Month Prevalence):
تقریباً ۵–۶٪ (APA، ۲۰۱۳).
تفاوت جنسیتی:
زنان حدود ۱.۵ تا ۲ برابر مردان مبتلا می‌شوند؛ به‌ویژه در هراس حیوانات و بلندی‌ها.
گروه سنی پرخطر:
اغلب نخستین علائم در کودکی یا اوایل نوجوانی (۶–۱۴ سالگی) بروز می‌کند؛ البته آغاز در بزرگسالی نیز ممکن است.
ثبات پیشرونده:
در غیاب مداخله، هراس‌های خاص معمولاً تا بزرگسالی ادامه می‌یابند و ممکن است شدت آن‌ها تغییر کند.
یادداشت:
بسیاری از مبتلایان سال‌ها قبل از مراجعه و تشخیص رسمی، علائم را تجربه می‌کنند و اغلب والدین یا معلمان آن‌ها را به‌عنوان «کودک حساس» یا «فرد خجالتی» تلقی می‌کنند.
علل اختلال هراس خاص چند بعدی است و ترکیبی از عوامل ژنتیکی، بیولوژیک، روانی و اجتماعی در شکل‌گیری آن نقش دارد.
ژنتیک:
مطالعات دوقلوها نشان می‌دهد ضریب ارثی تقریباً ۳۰–۴۰٪ برای برخی انواع هراس خاص—به‌ویژه هراس حیوانات و بلندی‌ها—برآورد شده است (Hettema و همکاران، ۲۰۰۵).
سیستم عصبی و مدار ترس:
فعالیت بیش‌ازحد آمیگدالا در مواجهه با محرک هراس‌آمیز (مانند عنکبوت یا ارتفاع) دیده شده است (de Jong و همکاران، ۲۰۱۳).
قشر پیشانی (PFC) و هیپوکامپ در مهار پاسخ ترس اختلال دارد، بنابراین برون‌داد هراس تشدید می‌شود.
محور HPA:
پاسخ استرسی (افزایش کورتیزول) به محرک‌های ترس‌آور می‌تواند به تثبیت و تداوم هراس خاص منجر شود (Craske و ار. همکاران، ۲۰۰۷).
تنظیم انتقال‌دهنده‌های نورونی:
تحقیقات نشان می‌دهد برخی انواع هراس با سطوح پایین GABA و تغییر در گیرنده‌های سروتونین مرتبط است.
یادگیری کلاسیک (Classical Conditioning):
تجربه یک رویداد هراس‌آور (مثلاً سقوط از ارتفاع یا گاز گرفته‌شدن توسط سگ) به‌صورت مستقیم می‌تواند باعث شرطی‌سازی ترس نسبت به آن محرک شود.
یادگیری اجتماعی (Modeling):
مشاهده واکنش هراس‌آلود دیگران (والدینی که از عنکبوت وحشت‌زده می‌شوند) می‌تواند باعث شود کودک مشابه همان واکنش را بیاموزد (Mineka و همکاران، ۲۰۰۲).
شرطی‌سازی کلامی (Verbal Transmission):
شنیدن هشدارها یا افسانه‌ها دربارهٔ خطر یک محرک (مثلاً «عنکبوت‌ها سمی‌اند») می‌تواند هراس را تقویت کند.
طرحواره‌های شناختی منفی:
افکار فاجعه‌آمیز مثل «اگر از این ارتفاع پایین نیایم حتماً سقوط می‌کنم» یا «سگ می‌تواند مرا بکشد» باعث تقویت ترس غیرمنطقی می‌شود.
تجربیات تکرارشوندهٔ تحقیر یا تنبیه:
کودکی که بارها بابت ترس‌هایش مورد تمسخر قرار گرفته یا از شرکت در فعالیت‌های گروهی محروم شده است، احتمالاً هراس را در خود تثبیت می‌کند.
عوامل فرهنگی:
در جوامعی که گفتن «نترس» یا «شجاع باش» به‌عنوان تربیت رایج است، کودکانی که هراس دارند ممکن است به دلیل عدم حمایت مناسب، کم‌کم هراس‌شان عمیق‌تر شود.
محیط اجتماعی اولیه:
خانواده‌های بیش‌ازحد محافظتی یا با اضطراب بالا، ممکن است به فرزندان‌شان پیام تزریق کنند که جهان خطرناک است و هراس را تقویت کنند.
برای تشخیص اختلال هراس خاص بر اساس DSM-5 باید ملاک‌های زیر احراز شوند:
هراس خاص عبارت است از ترس مداوم و شدید نسبت به یک شیء یا موقعیت مشخص (مانند ارتفاع، حیوانات، تزریق، پرواز) که با مواجهه با آن، فرد اضطراب یا وحشت شدیدی تجربه می‌کند.
فرد اضطراب یا وحشت شدید را نسبت به یک شیء یا موقعیت مشخص (مانند پرواز، ارتفاع، حیوانات، تزریق) تجربه می‌کند.
وقتی فرد در مواجهه با محرک هراس‌آمیز قرار می‌گیرد، تقریباً همیشه احساس اضطراب یا وحشت شدید دارد.
فرد فعالانه از آن شیء یا موقعیت اجتناب می‌کند یا آن را با اضطراب شدید تحمل می‌کند.
ترس یا اضطراب غیرمنطقی و نامتناسب با خطر واقعی موقعیت است—اکثر بزرگسالان می‌توانند بیازمایند که ترسشان منطقی نیست.
ترس، اضطراب یا اجتناب حداقل شش ماه دوام دارد.
ترس یا اجتناب موجب ناراحتی بالینی قابل‌توجه یا اختلال در عملکرد اجتماعی، شغلی یا سایر زمینه‌های مهم زندگی فرد می‌شود.
اگر علائم ناشی از تأثیر مستقیم ماده (دارو یا سم) یا یک وضعیت پزشکی دیگر (مانند هیپرجی-تایروئیدی) باشند، تشخیص اختلال هراس خاص داده نمی‌شود.
اگر نشانه‌ها مربوط به اختلال طیف اسکیزوفرنی یا اختلال شخصیت اسکیزوتایپال باشد، هراس خاص تشخیص نمی‌شود مگر اینکه ترس به‌صورت مجزا و غیرمتحمل از آن اختلال باشد.
نکته:
در DSM-5، اگر هراس خاص تنها در یک موقعیت و کوتاه‌مدت باشد (<۶ ماه)، تشخیص داده نمی‌شود مگر اینکه شدت اختلالی و ناراحتی قابل‌توجه ایجاد کند.
Animal Type (هراس حیوانات):
ترس از یک یا چند گونهٔ خاص (عنکبوت، مار، سگ).
Natural Environment Type (هراس محیط طبیعی):
ترس از بلندی‌ها، آب عمیق، طوفان، رعدوبرق.
Blood–Injection–Injury Type (هراس خون–تزریق–آسیب):
ترس از مشاهدهٔ خون، تزریق، زخم، درمان‌های پزشکی.
Situational Type (هراس موقعیتی):
ترس از پرواز، آسانسور، تونل، مترو، قطار یا اتوبوس.
Other Type (هراس‌های دیگر):
شامل هراس از صداهای بلند، خفگی، استفراغ، یا ترس ترکیبی از دو یا چند نوع مذکور است.
درجه‌بندی شدت (Severity Specifier):
خفیف (Mild): اجتناب یا اضطراب محدود به یک موقعیت و عملکرد فرد در سایر حوزه‌ها اندکی مختل است.
متوسط (Moderate): اضطراب یا اجتناب در چند موقعیت مختلف وجود دارد؛ اختلال متوسط در عملکرد.
شدید (Severe): تقریباً هر حضور در محرک هراس‌آمیز موجب اضطراب شدید می‌شود؛ عملکرد روزمره به‌شدت مختل می‌شود.
اختلال هراس خاص با مجموعه‌ای از نشانه‌های رفتاری، جسمی و روانی بروز می‌کند که باعث اجتناب یا تحمل اضطراب شدید می‌شود.
اجتناب فعال از شیء یا موقعیت هراس‌آور:
نرفتن به ارتفاعات (مثل بالکن یا کوه) در هراس از بلندی‌ها.
دوری از پرواز هواپیما یا سفر با وسایل نقلیه عمومی در هراس موقعیتی.
امتناع از نزدیکی به حیوانات خاص (سگ، عنکبوت) در هراس حیوانات.
خودداری از مراجعه به مراکز تزریق یا آزمایشگاهی در هراس خون–تزریق–آسیب.
تحمل اضطراب با اجبار یا فشار:
اگر مجبور به مواجهه شد، اضطراب شدیدی را تجربه می‌کند—مثلاً در کلینیک واکسیناسیون لرزش دست‌ها و احساس غش پیدا می‌کند.
اجتناب شناختی:
فکرکردن به شیء یا موقعیت می‌تواند کافی باشد تا اضطراب به‌شدت تحریک شود و فرد دچار ناراحتی شدید شود.
محدودیت فعالیت‌های روزمره:
اجتناب از سفرهای شغلی هوایی در هراس از پرواز.
عدم تمایل به شرکت در تفریحات آبی در هراس از آب‌های عمیق.
علائم فیزیولوژیک حاد (مانند علائم پانیک):
تپش قلب یا افزایش ضربان قلب
تعریق
لرزش یا تکان‌های غیرعمدی
احساس خفگی یا تنگی نفس
درد یا ناراحتی قفسه‌سینه
تهوع یا ناراحتی شکمی
سرگیجه یا احساس غش
احساس گرگرفتگی یا سرماگرگرفتگی
هراس از اجساد و فرونشست اضطراب (Fear of Losing Control):
فرد ممکن است ترس داشته باشد که در مواجهه با خون یا تزریق بیهوش شود یا ترس از اینکه حیوان به او حمله کند.
نشانه‌های روانی:
ترس و نگرانی مداوم دربارهٔ «اگر در آن موقعیت باشم چه می‌شود»
افکار مکرر دربارهٔ خشونت احتمالی حیوان یا اتفاق نامطلوب در ارتفاع
احساس ناتوانی در مقابله با موقعیت هراس‌آور
اضطراب مزمن حتی هنگام فکرکردن به مواجهه
نکته بالینی:
در اختلال هراس خون–تزریق–آسیب، برخلاف سایر هراس‌ها، ممکن است همراه با پاسخ Vasovagal باشد (افت فشار خون ناگهانی و غش). این واکنش برای افتراق اهمیت دارد.
تشخیص اختلال هراس خاص مستلزم مصاحبهٔ بالینی ساختاریافته و ارزیابی دقیق شدت و فراوانی ترس است.
SCID-5 (Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorders):
مدت زمان: حدود ۴۵–۶۰ دقیقه.
ویژگی: ارزیابی جامع براساس ملاک‌های DSM-5 برای هراس خاص و افتراق از سایر اختلالات.
کاربرد: مناسب برای کلینیک‌های تخصصی و پژوهش.
MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview):
مدت زمان: حدود ۱۵–۲۰ دقیقه.
ویژگی: فرم فشرده برای غربالگری هراس خاص و سایر اختلالات اضطرابی؛ اعتبار قابل‌قبول (Lecrubier و همکاران، ۱۹۹۷).
کاربرد: مناسب برای کلینیک‌های عمومی و ارزیابی سریع بیماران.
FSQ (Fear Survey Questionnaire):
تعداد سؤالات: بیش از ۱۰۰ آیتم؛ نسخه‌های کوتاه‌تر ۳۱ یا ۴۰ آیتم نیز موجود است.
کاربرد: ارزیابی ترس عمومی و هراس‌های خاص؛ هر آیتم با مقیاس Likert نمره‌گذاری می‌شود.
S-R Inventory of Anxiousness (Stanley Rachman):
آیتم‌های مربوط به موقعیت‌های خاص: شامل بخش‌هایی برای بلندی‌ها، حیوانات، تزریق و پرواز.
کاربرد: تعیین شدت ترس در موقعیت‌های مختلف.
SPQ (Spider Phobia Questionnaire) یا نسخه‌های معادل:
مخصوص هراس عنکبوت؛ شامل اندازه‌گیری ترس و اجتناب.
Acrophobia Questionnaire (AQ):
مخصوص هراس بلندی‌ها؛ شامل دو زیرمقیاس برای میزان ترس و اجتناب.
Blood–Injection–Injury Phobia Questionnaire (BIIPQ):
ارزیابی ترس و اجتناب در هراس خون–تزریق–آسیب.
۱. نوار قلب (ECG): وقتی علائم فیزیولوژیک مانند تپش قلب یا درد قفسه‌سینه مطرح است، برای رد مشکلات قلبی.
2. آزمایش تیروئید (TSH، T4): پرکاری تیروئید می‌تواند موجب تپش قلب و اضطراب شود.
3. آزمایش عملکرد اعصاب محیطی (در هراس از خفگی یا آسیب): در صورت شک به مشکلات سیستم عصبی که واکنش‌های واگال را تشدید کنند.
توجه بالینی:
تشخیص نهایی هراس خاص باید بر مبنای مصاحبهٔ ساختاریافته و ابزارهای خودگزارشی باشد. آزمایش‌های پزشکی فقط برای رد علل جسمی علائم اضطراب کاربرد دارند.
بسیاری از موقعیت‌ها و علائم هراس خاص می‌تواند با سایر اختلالات اشتباه گرفته شود؛ افتراق دقیق برای ارائهٔ درمان مناسب ضروری است:
| اختلال/وضعیت پزشکی | نشانه‌های مشترک | عوامل افتراق‌دهنده |
|---|---|---|
| اختلال اضطراب فراگیر (GAD) | اضطراب مداوم، علائم فیزیولوژیک عمومی (تپش قلب، تعریق) | در GAD اضطراب زمینه‌ای و دربارهٔ مسائل متعدد زندگی است؛ در هراس خاص اضطراب متمرکز بر موقعیت یا شیء مشخص می‌باشد. |
| اختلال پانیک (Panic Disorder) | حملات ناگهانی ترس و اضطراب شدید، علائم پانیک مانند تپش قلب، تعریق | در پانیک حملهٔ ناگهانی بدون محرک مشخص رخ می‌دهد؛ در هراس خاص اضطراب فقط هنگام مواجهه با شیء/موقعیت هراس‌آور بروز می‌کند. |
| اختلال هراس اجتماعی (Social Anxiety Disorder) | ترس از قضاوت منفی در موقعیت‌های اجتماعی، اجتناب از تعاملات اجتماعی | در هراس اجتماعی تمرکز بر قضاوت اجتماعی است؛ در هراس خاص تمرکز بر شیء یا موقعیت غیرانسانی (بلندی‌ها، حیوانات، تزریق). |
| اختلال اضطراب تطابقی (Adjustment Disorder) | اضطراب یا افسردگی کوتاه‌مدت پس از یک رویداد استرس‌زا | شروع ارتباط مستقیم با رویداد استرس‌زا دارد و پس از گذشت 6 ماه بهبود می‌یابد؛ هراس خاص بدون نیاز به رویداد مشخص و طولانی‌تر است. |
| واکنش واگال (Vasovagal Reaction) | سرگیجه، غش ناگهانی در مواجهه با خون یا تزریق | واکنش فیلترینگ قلب و عروق است؛ در هراس خون–تزریق–آسیب علاوه بر واکنش واگال، اضطراب روانی نیز وجود دارد. |
| اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی (ADHD) | فعالیت بیش از حد، عدم تمرکز، بی‌قراری | در ADHD چالش‌های تمرکزی از کودکی وجود دارد؛ در هراس خاص ترس و اضطراب موقعیتی متمرکز است. |
| اختلال طیف اوتیسم خفیف (ASD) | دشواری در تعاملات اجتماعی، اجتناب از تماس چشمی | در ASD مشکلات ارتباطی از کودکی شروع شده و فاقد اضطراب متمرکز بر شیء یا موقعیت است. |
| کم‌کاری تیروئید (Hypothyroidism) | خستگی، افزایش وزن، کندی روانی–حرکتی | با آزمایش‌های تیروئید تشخیص داده می‌شود؛ هراس خاص با موقعیت یا شیء مشخص همراه است. |
| بیماری قلبی-عروقی (مثل آنژین) | درد قفسه‌سینه، تپش قلب، تعریق | درد قفسه‌سینه با فعالیت بدنی یا استرس مرتبط است و در ECG یا آزمایش‌های قلبی تغییرات قابل‌تشخیصی وجود دارد؛ در هراس خاص درد مرتبط با اضطراب موقعیتی است. |
اختلال هراس خاص اغلب همراه با سایر اختلالات روانی بروز می‌کند که بر پیش‌آگهی و روند درمان تأثیرگذار است:
اختلال اضطراب فراگیر (GAD):
حدود ۲۰–۳۰٪ مبتلایان به هراس خاص همزمان GAD را تجربه می‌کنند (Grant و همکاران، ۲۰۰۴).
اختلال پانیک (Panic Disorder):
برخی افراد دارای هراس موقعیتی (مثلاً آسانسور یا تونل) می‌توانند حملات پانیک نیز تجربه کنند.
اختلال هراس اجتماعی (Social Anxiety Disorder):
همپوشانی در ترس موقعیتی—به‌خصوص وقتی هراس خاص با موقعیت اجتماعی مانند میکروفون یا سخنرانی مرتبط باشد.
افسردگی اساسی (MDD):
حدود ۲۵–۳۵٪ افراد مبتلا به هراس خاص سابقهٔ افسردگی اساسی را گزارش می‌کنند؛ اجتناب مداوم و محدودیت فعالیت‌ها می‌تواند به افسردگی منجر شود (Kessler و همکاران، ۲۰۰۳).
اختلال وسواسی–اجباری (OCD):
گاه هراس خاصِ هراس وسواسی (مثلاً ترس از عفونت) در کنار وسواس‌های اجباری قرار می‌گیرد.
سوءمصرف مواد (Substance Use Disorder):
احتمال خوددرمانی با الکل برای کاهش اضطراب موقعیتی، به‌خصوص در هراس اجتماعی یا موقعیتی.
نکته بالینی:
در ارزیابی هراس خاص باید به سابقهٔ سایر اختلالات روانی و مصرف مواد توجه شود تا مداخلات جامع و همزمان طراحی گردد.
شناخت مسیر طبیعی اختلال هراس خاص و عوامل مؤثر در پیش‌آگهی برای برنامه‌ریزی درمان اهمیت دارد.
تثبیت اجتناب:
فرد به‌مرور زمان اجتناب را گسترش می‌دهد (مثلاً ابتدا از پرواز اجتناب می‌کند، سپس از سفر زمینی طولانی نیز خودداری می‌کند).
کاهش کیفیت زندگی:
محدودیت در فعالیت‌های تفریحی (مانند کوهنوردی یا شنا) یا شغلی (مثلاً مشاغل با سفر پرواز) کیفیت زندگی را کاهش می‌دهد.
تحول به اختلالات همراه:
افزایش ریسک افسردگی، اختلال پانیک یا سوءمصرف مواد.
شروع زودهنگام درمان:
وقتی هراس در دوران کودکی یا نوجوانی مورد مداخله قرار گیرد، پیش‌آگهی بهتری مشاهده می‌شود.
پاسخ به مواجهه درمانی:
موفقیت در اولین مواجهه‌های کنترل‌شده باعث تقویت انگیزه برای ادامه درمان می‌شود.
حمایت اجتماعی:
همراهی اعضای خانواده یا دوستان برای تمرین مواجهه باعث تسهیل بهبود و کاهش اجتناب می‌شود.
کوموربیدیتی:
ابتلای همزمان به اختلال پانیک یا افسردگی مقاومت به درمان را افزایش می‌دهد.
سابقه خانوادگی شدید یا مقاوم:
اگر اعضای خانواده نیز دچار هراس خاص شوند و درمان نشده باشند، پیش‌آگهی بدتر است.
ایجاد اجتناب گسترده:
گسترش اجتناب از یک موقعیت به چند موقعیت باعث می‌شود مواجهه دشوارتر گردد و درمان زمان‌بر شود.
| زمان | فعالیت بالینی | بررسی‌ها و اهداف |
|---|---|---|
| روز ۰ | نخستین مراجعه و ارزیابی بالینی | مصاحبه SCID-5 و تکمیل FSQ یا S-R Inventory of Anxiousness |
| ماه ۱ | آغاز مواجهه درمانی (Exposure Therapy) و/یا CBT + آموزش مهارت‌ها | تعیین سلسله مراتب موقعیت‌ها، شروع مواجههٔ تدریجی با تحریک ضعیف؛ پایش نشانه‌های اضطراب |
| ماه ۳ | ارزیابی میانی پاسخ به درمان | تکمیل مجدد FSQ؛ ارزیابی کاهش ترس و اجتناب در موقعیت‌های اولیه؛ بررسی پیشرفت در مواجهه تدریجی |
| ماه ۶ | پرداخت به موقعیت‌های پرتدریج‌تر (Exposure Therapy پیشرفته) | تکمیل S-R Inventory مجدد؛ بررسی بازگشت فعالیت‌های متوقف‌شده (سفر، تفریح) |
| ماه ۱۲ | ارزیابی بلندمدت | تصمیم‌گیری درباره ادامه یا خاتمهٔ درمان؛ تدوین برنامهٔ پیشگیری از عود |
درمان اختلال هراس خاص عمدتاً شامل مواجهه درمانی در چارچوب CBT است و در موارد خاص دارو درمانی به کمک می‌آید.
ساختار جلسات:
شناسایی سلسله مراتب موقعیت‌ها:
دسته‌بندی موقعیت‌ها یا اشیاء بر اساس شدت ترس (از کمترین تا بیشترین).
مثال در هراس بلندی‌ها:
نگاه به عکس بلندی
ایستادن در لبهٔ یک پله
ایستادن بر لبهٔ تراس
رفتن به مجتمع مرتفع و ایستادن در آپارتمان طبقات بالاتر
مواجهه تدریجی (Graded Exposure):
شروع با محرک‌های کم‌تهدید و ماندن تا اضطراب ۵۰٪ کاهش یابد (Habituation).
سپس حرکت به مرحلهٔ بعدی در سلسله مراتب.
مواجهه سیلابس‌محور (Flooding-Based/Intensive Exposure):
قرار دادن بیمار بلافاصله در محرک‌های شدید (مثلاً ایستادن در لبهٔ بلند) تا اضطراب به‌تدریج کاهش پیدا کند.
اثربخشی:
مواجهه تدریجی منظم باعث کاهش ۷۰–۸۰٪ علائم هراس در طول ۸–۱۲ جلسه می‌شود (Craske و همکاران، ۲۰۰۸).
کلید موفقیت، تداوم مواجهه خارج جلسات تحت نظارت درمانگر یا همراه مطمئن است.
نکته عملی:
بیمار باید تکالیفی مانند نگاه‌کردن به عکس‌های شیء هراس‌آور و ضبط میزان اضطراب را روزانه انجام دهد تا آمادگی مواجهه‌های حضوری افزایش یابد.
محتوا:
آموزش شناختی:
تشخیص و اصلاح افکار فاجعه‌آمیز دربارهٔ موقعیت هراس‌آور (مثلاً «این ارتفاع حتماً باعث سقوط من می‌شود»).
جایگزینی آن‌ها با افکار واقع‌بینانه‌تر («اگر نزدیک لبه بایستم ولی احتیاط کنم خطری نیست»).
مهارت‌های خودتنظیمی:
آموزش تنفس دیافراگمی و آرام‌سازی پیشرونده برای کاهش واکنش فیزیولوژیک هنگام مواجهه.
آموزش پیشگیری از عود:
برنامه‌ریزی مواجهه‌های دوره‌ای با موقعیت‌های قبلاً هراس‌آور برای تثبیت بهبودی.
ساختار جلسات:
ترکیب مواجهه حضوری با تمرین‌های بین‌جلسه‌ای.
جلسات ۶۰ دقیقه‌ای هفتگی به‌مدت ۱۰–۱۲ جلسه.
اثربخشی:
متاآنالیزها نشان داده CBT همراه با مواجهه تأثیر بیشتری نسبت به مواجهه تنها دارد (Olatunji و همکاران، ۲۰۱۰).
توصیه:
بیماران باید برنامهٔ روزانهٔ مواجهه و ثبت میزان اضطراب را به‌طور دقیق پیگیری کنند تا پیشرفت درمان مشخص شود.
تنفس دیافراگمی (Diaphragmatic Breathing):
تمرکز بر تنفس عمیق از شکم برای کاهش پاسخ فیزیولوژیک اضطراب.
آرام‌سازی پیشرونده عضلانی (Progressive Muscle Relaxation):
منقبض کردن تدریجی گروه‌های عضلانی و سپس شل‌کردن آن‌ها برای رفع تنش.
تکنیک‌های تجسم هدایت‌شده (Guided Imagery):
تجسم محیط آرام و خوشایند پیش از مواجهه با محرک هراس‌آور.
تثبیت مواجهه در ذهن (Imaginal Rehearsal):
تجسم تدریجی مواجهه تا اضطراب در مراحل ابتدایی کاهش یابد.
نکته عملی:
تمرین‌های آرام‌سازی باید حداقل روزانه ۱۵ دقیقه انجام شود تا اثرات بلندمدت داشته باشد.
درمان دارویی عموماً در موارد شدید یا زمانی که پاسخ به روان‌درمانی کافی نیست، به کار می‌رود.
سرترالین (Sertraline):
دوز آغازین: 25 میلی‌گرم روزانه؛ افزایش تدریجی تا 100 میلی‌گرم.
اثربخشی: کاهش 50–60٪ شدت ترس و اجتناب در طی 12–16 هفته (Stein و همکاران، ۲۰۰۱).
عوارض: تهوع، سردرد، بی‌خوابی یا خواب‌آلودگی، اختلالات جنسی.
پاروکستین (Paroxetine):
دوز آغازین: 10 میلی‌گرم روزانه؛ افزایش تا 40 میلی‌گرم.
اثربخشی: به‌خصوص در هراس موقعیتی (پرواز، آسانسور) کارایی بالایی دارد (Pollack و همکاران، ۲۰۰۲).
عوارض: خواب‌آلودگی، افزایش وزن، خشکی دهان.
فلوکستین (Fluoxetine):
دوز آغازین: 10 میلی‌گرم روزانه؛ افزایش تا 40 میلی‌گرم.
کاربرد: وقتی همراه با افسردگی خفیف یا متوسط مصرف می‌شود، مناسب است.
عوارض: اضطراب گذرای اولیه، بی‌خوابی، سردرد.
کلونازپام (Clonazepam):
دوز آغازین: 0.25 میلی‌گرم دو بار در روز؛ افزایش تا 0.5–1 میلی‌گرم.
کاربرد: کنترل اضطراب حاد در مواجهه با محرک هراس‌آور (مثلاً بلافاصله قبل از پرواز).
عوارض: خواب‌آلودگی، گیجی، وابستگی فیزیکی و روانی.
آلپرازولام (Alprazolam):
دوز آغازین: 0.25 میلاگرم در موقعیت اضطرابی؛ حداکثر سه بار در هفته به‌علت ریسک وابستگی.
کاربرد: موقتاً برای مقابله با اضطراب حاد در موقعیت هراس‌آور.
عوارض: وابستگی بالا، کاهش تمرکز، خواب‌آلودگی.
هشدار:
بنزودیازپین‌ها باید کوتاه‌مدت تجویز شوند و حتماً برنامهٔ کاهش تدریجی داشته باشند تا از وابستگی جلوگیری شود.
بتابلاکرها (Beta-Blockers مثل Propranolol):
دوز: 10–40 میلی‌گرم حدود ۳۰–۶۰ دقیقه پیش از مواجهه (سخنرانی، آزمایش پزشکی).
کاربرد: کنترل علائم فیزیولوژیک مانند تپش قلب و لرزش؛ بر احساس اضطراب ذهنی تأثیر مستقیم ندارد.
عوارض: افت فشار خون، سرگیجه خفیف، خستگی.
بوسپیرون (Buspirone):
دوز آغازین: 7.5 میلی‌گرم دو بار در روز؛ افزایش تدریجی تا 30 میلی‌گرم.
کاربرد: در صورت تحمل‌نکردن SSRIs یا SNRIها؛ اثر تأخیری دارد (۲–۴ هفته).
عوارض: سرگیجه، سردرد، تهوع؛ بدون وابستگی عمده.
راهنمایی عمومی دارویی:
دوره درمان دارویی SSRIs/SNRIs حداقل ۱۲ ماه پس از کنترل علائم توصیه می‌شود تا از عود جلوگیری شود.
کاهش یا قطع دارو باید تدریجی و تحت نظر پزشک باشد.
پایش مکرر عوارض جانبی (فشار خون، وزن، عملکرد جنسی) و تنظیم دوز بهینه ضروری است.
در کنار درمان‌های اصلی، برخی مداخلات مکمل می‌توانند حمایت‌کننده باشند، اگرچه شواهد کمتری نسبت به CBT یا دارو درمانی دارند:
درمان مبتنی بر ذهن‌آگاهی (Mindfulness-Based Stress Reduction – MBSR):
دورهٔ گروهی هشت هفته‌ای با جلسات هفتگی 2.5 ساعت و تمرین روزانه 30–45 دقیقه.
کاهش خو‌دآگاهی و یادگیری پذیرش بدون قضاوت اضطراب در مواجهه با شیء هراس‌آور.
مطالعات نشان می‌دهد کاهش ۲۰–۳۰ درصدی شدت هراس با MBSR (Hoge و همکاران، ۲۰۱۳).
یوگا و تمرینات آرام‌سازی (Yoga & Relaxation Exercises):
تمرینات ملایم یوگا با تمرکز بر تنظیم تنفس و تعادل ذهنی.
آرام‌سازی پیشرونده عضلانی در محیط آرام برای کاهش پاسخ فیزیولوژیک اضطراب.
مطالعات نشان تقویت اثر مواجهه درمانی در صورت ترکیب با یوگا (Smith و همکاران، ۲۰۱۳).
بیوفیدبک (Biofeedback):
ارائه بازخورد فوری از شاخص‌های فیزیولوژیک (مانند ضربان قلب، دما) و یادگیری کنترل واکنش‌های اضطرابی.
گزارش شده کاهش 15–25 درصدی علائم هراس در چند جلسه بیوفیدبک (Wheat و Larkin، ۲۰۱۰).
توصیه:
درمان‌های مکمل نباید جایگزین CBT و دارو درمانی شوند؛ بلکه به‌عنوان حمایت‌کننده در کنار آن‌ها باید به کار روند.
خوددرمانی با بنزودیازپین‌ها:
مصرف طولانی‌مدت بدون پایش می‌تواند به وابستگی و سندروم قطع منجر شود.
در درمان هراس خاص، بنزودیازپین‌ها صرفاً برای مقابله‌ٔ اضطراب حاد هنگام مواجهه کوتاه‌مدت تجویز می‌شوند.
مکمل‌های گیاهی و غیررسمی:
گاهی افراد به گیاهان مثل والرین یا سنفصل روی می‌آورند؛ این مکمل‌ها ممکن است تداخل دارویی با SSRIs/SNRIs داشته باشند و عوارض جانبی ناخواسته ایجاد کنند.
پیش از مصرف هرگونه مکمل، حتماً با پزشک مشورت کنید.
بانوان باردار/شیرده:
برخی SSRIs در سه‌ماههٔ اول بارداری در گروه C قرار دارند و باید ارزیابی دقیق ریسک–فایده انجام شود.
در شیردهی، داروهایی مانند پاروکستین ناگزیر باید با احتیاط مصرف شوند و پایش وضعیت شیرخوار ضرورتی است.
سالمندان:
کاهش متابولیسم دارو و افزایش حساسیت به داروها باعث افزایش ریسک عوارض جانبی (گیجی، افت فشار خون) می‌شود.
دوز باید پایین شروع شده و به‌آرامی افزایش یابد؛ پایش مکرر وضعیت جسمی الزامی است.
تداخلات دارویی:
ترکیب SSRIs/SNRIs با MAOIs می‌تواند به «سندروم سروتونین» منجر شود؛ حداقل دو هفته فاصله بین قطع MAOI و شروع SSRI/SNRI باید رعایت شود.
بنزودیازپین‌ها و الکل خطر افسردگی تنفسی را تشدید می‌کنند.
ارزیابی پزشکی در مورد واکنش واگال:
در هراس خون–تزریق–آسیب، ممکن است واکنش واگال شدید با کاهش فشار خون و غش رخ دهد. در این موارد، ارزیابی قلبی–عروقی برای اطمینان از سلامت بیمار ضروری است.
برای دریافت مشاوره تخصصی، تشخیص دقیق و تدوین پروتکل درمانی متناسب با شرایط بالینی شما، حتماً با روان‌پزشک یا روان‌شناس بالینی متخصص مشورت نمایید.
در صورت بروز افکار خودکشی، احساس شبه‌غش مکرر یا تجربهٔ شدید واکنش واگال (قریب‌به‌اغما) در مواجهه با محرک، فوراً به نزدیک‌ترین مرکز اورژانس روان‌پزشکی مراجعه کنید یا با خط ملی بحران (۱۴۷۰) تماس حاصل نمایید.
هراس خاص قابل‌درمان است:
با مواجههٔ تدریجی هدفمند و مداومت در درمان، بیش از ۷۰٪ بیماران کاهش معنی‌داری در علائم تجربه می‌کنند.
اهمیت مواجهه درمانی:
انجام مرتب مواجهه در چارچوب نظارت شده (تحت راهنمایی درمانگر یا همراه حمایت‌کننده) ضروری است؛ اجتناب مداوم باعث تثبیت هراس می‌شود.
تمرین تکالیف بین‌جلسه‌ای:
مواجهه با محرک (حتی به صورت ذهنی یا از طریق عکس و فیلم) روزانه باعث کاهش تدریجی اضطراب می‌شود.
پایبندی به برنامه درمان دارویی (در صورت تجویز):
برخی داروها (SSRIs) نیاز به ۴–۶ هفته زمان دارند تا اثربخشی کاملشان ظاهر شود؛ قطع یا کاهش خودسرانه دوز می‌تواند باعث عود یا تشدید علائم شود.
اصلاح سبک زندگی:
ورزش هوازی منظم (حداقل ۳۰ دقیقه در روز، ۳–۵ بار در هفته)، نوازش حیوان خانگی (برای هراس حیوانات)، و تمرین آرام‌سازی می‌تواند اضطراب را کاهش دهد.
پشتیبانی خانواده و دوستان:
فراهم‌کردن همراه برای مواجهه‌های اولیه و تشویق به تداوم درمان، عاملی کلیدی در موفقیت است.
شناسایی علائم هراس واگال (در هراس خون–تزریق):
اگر فیلم برخورد خون یا تزریق باعث سرگیجه یا احساس غش می‌شود، باید ابتدا با پزشک اطمینان از سلامت قلبی صورت گیرد.
مشخصات بیمار:
– نام: خانم «مهسا س.»
– سن: ۲۵ سال
– شغل: طراح گرافیک
مهسا از ده سالگی از عنکبوت‌ها می‌ترسید؛ ترسش با دیدن تصویر یا فیلم هم بلافاصله شدت می‌گرفت. در ۱۸ سالگی وقتی یک عنکبوت کوچک در اتاقش دید، دچار تپش قلب، تعریق و حالت سبکی سر شد. از آن پس از رفتن به فضاهای باز که احتمال وجود عنکبوت بود، اجتناب می‌کرد: باغچه، پارک، تراس خانه یا حتی کمد لباس. این اجتناب موجب شد نتواند به گردش‌های دسته‌جمعی در طبیعت یا حتی فعالیت‌های ساده در خانه را انجام دهد. اضطراب وی گاه در رویاها هم تکرار می‌شد و کیفیت خوابش را کاهش می‌داد.
مصاحبه SCID-5:
ترس مداوم از عنکبوت حداقل ده سال ادامه داشته و با اجتناب گسترده همراه است.
اضطراب در مواجههٔ مستقیم با عنکبوت یا حتی فکرکردن دربارهٔ آن شدید است.
FSQ (Fear Survey Questionnaire):
نمرهٔ بالا در خرده‌مقیاس ترس حیوانات.
S-R Inventory of Anxiousness:
تأیید ترس کلاسیک شرطی‌شده از عنکبوت به‌دنبال تجربهٔ مشاهدهٔ واکنش والدین در کودکی.
ارزیابی پزشکی:
ECG: طبیعی
معاینهٔ عصب‌شناختی: طبیعی
هیچ‌گونه واکنش واگال یا نزدیک‌به‌اغما گزارش نشد.
طبق ملاک‌های DSM-5، تشخیص «اختلال هراس حیوانات (عنکبوت) نوع هراس خاص» با شدت شدید (Severe) تأیید شد.
مواجهه درمانی (Exposure Therapy):
جلسات: ۱۰ جلسهٔ هفتگی، هر جلسه ۶۰ دقیقه.
سلسله مراتب موقعیت‌ها:
نگاه به عکس‌های عنکبوت‌های کوچک
مشاهدهٔ فیلم کوتاه از عنکبوت‌ها
ایستادن در فاصله ۳ متری جعبه‌ای حاوی عنکبوت پلاستیکی
لمس یک عنکبوت پلاستیکی واقعی
مشاهدهٔ عنکبوت زنده داخل شیشه با فاصلهٔ نزدیک
لمس عنکبوت زنده (با هدایت درمانگر)
نتیجهٔ مواجهه تدریجی: مهسا پس از مرحلهٔ چهارم اضطرابش به زیر ۵۰٪ کاهش یافت و پس از هشت جلسه توانست عنکبوت واقعی را بدون اضطراب شدید لمس کند.
رفتاردرمانی شناختی (CBT):
جلسات: ۱۲ جلسهٔ هفتگی (همزمان با مواجهه)، هر جلسه ۶۰ دقیقه.
محتوا:
آموزش شناختی برای اصلاح باور «عنکبوت حتماً من را نیش می‌زند و می‌کشد.»
تمرین تنفس دیافراگمی و آرام‌سازی پیشرونده.
تمرین تجسم مواجهه: مهسا در خانه روزانه ۱۰ دقیقه خود را تجسم می‌کرد که به‌راحتی یک عنکبوت را لمس می‌کند.
نتیجه: پس از شش جلسه، باور منفی او تا حد زیادی اصلاح شد و اضطراب در مواجهه مجازی (تجسم) به ۴۰٪ رسید.
دارو درمانی (اختیاری):
تصمیم بر این شد که به‌دلیل پاسخ خوب به روان‌درمانی، دارو تجویز نشود و به‌جای آن تکنیک‌های خودتنظیمی تقویت گردد.
تکنیک‌های خودتنظیمی:
تنفس دیافراگمی: روزانه دو بار، هر بار ۱۰ دقیقه تمرین شد.
آرام‌سازی پیشرونده عضلانی: شب‌ها پیش از خواب انجام می‌شد تا کیفیت خواب بهبود یابد.
بازخورد میانی (ماه ۳):
اضطراب هنگام لمس عنکبوت به ۲۰٪ کاهش یافت.
اجتناب از فضاهای سبز منوط به حضور یک همراه قابل‌اعتماد بود.
پیگیری بلندمدت:
پس از ۶ ماه، مهسا توانست بدون همراه در پارک قدم بزند و در جلسات آموزشی حشره‌شناسی شرکت کند.
جلسات ماهانهٔ پیگیری برای تثبیت مهارت‌ها و جلوگیری از بازگشت اضطراب ادامه یافت.
نتیجهٔ بالینی:
پس از ۹ ماه درمان ترکیبی مواجهه و CBT، مهسا توانست در زندگی روزمره بدون ترس حضور یابد، در کلاس‌های عملی دانشگاه با عنکبوت کار کند و برنامه‌های سفر به طبیعت را با خانواده اجرا نماید. اجتناب او به حداقل رسید و کیفیت زندگی‌اش به‌طرز چشمگیری ارتقاء یافت.
American Psychiatric Association. (۲۰۱۳). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Craske, M. G., & Barlow, D. H. (۲۰۰۷). Mastery of Your Anxiety and Panic: Workbook (4th ed.). Oxford University Press.
de Jong, P. J., Wijngaards-de Meij, L., Van Wingen, G. A., et al. (۲۰۱۳). Neural activation during a spider exposure task in spider phobia. Biological Psychology, 94(1), 104–112.
Grant, B. F., Hasin, D. S., Stinson, F. S., et al. (۲۰۰۴). Prevalence, correlates, and comorbidity of DSM-IV specific phobia in the USA: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Psychological Medicine, 34(8), 1459–1470.
Hettema, J. M., Neale, M. C., & Kendler, K. S. (۲۰۰۵). A review and meta-analysis of the genetic epidemiology of anxiety disorders. American Journal of Psychiatry, 162(10), 1568–1578.
Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., et al. (۲۰۰۵). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey replication. Archives of General Psychiatry, 62(6), 593–602.
LeBeau, R. T., Glenn, D. E., Liao, B., Wittchen, H.-U., Beesdo-Baum, K., Ollendick, T. H., & Craske, M. G. (۲۰۱۰). Specific phobia: a review of DSM-IV specific phobia and preliminary recommendations for DSM-V. Depression and Anxiety, 27(2), 148–167.
Mineka, S., Zinbarg, R., & Craske, M. G. (۲۰۰۲). A contemporary learning theory perspective on the etiology of anxiety disorders. The American Psychologist, 57(11), 765–785.
Olatunji, B. O., Cisler, J. M., & Deacon, B. J. (۲۰۱۰). Efficacy of cognitive behavioral therapy for anxiety disorders: A review of meta-analytic findings. Psychiatric Clinics of North America, 33(3), 557–577.
Pollack, M. H., Labarca, R., Fleming, H. L., et al. (۲۰۰۲). Paroxetine controlled-release in the treatment of situational (performance) anxiety: A randomized, placebo-controlled, trial. Journal of Clinical Psychopharmacology, 22(4), 367–372.
Stein, M. B., Walker, J. R., & Forde, D. R. (۲۰۰۱). Setting diagnostic thresholds for social phobia: considerations from a community survey of social anxiety. American Journal of Psychiatry, 158(3), 380–385.
Wheat, A. L., & Larkin, K. T. (۲۰۱۰). Biofeedback of heart rate variability and related physiology: A critical review. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 35(3), 229–242.
مسئولیت حقوقی:
تمامی مطالب این صفحه صرفاً با هدف افزایش دانش و آگاهی دربارهٔ اختلال هراس خاص ارائه شده‌اند و نویسنده یا ناشر هیچ‌گونه مسئولیتی در قبال استفادهٔ خودسرانهٔ خوانندگان نخواهند داشت. تشخیص و درمان اختلال باید تنها توسط روان‌پزشک یا روان‌شناس مجاز انجام شود.
